江苏省医疗机构预检分诊操作表

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姓名

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体温

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手机号码

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日期

日期 ____________

身份证

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地址

省市

城市

区县

详细地址

流行病史

有境外及中高风险地区旅居史(28 天内)

或与境外及中高风险地区人员、物品接触史(21 天内)

无

接触史

有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(21 天内)

有聚集性发病史（2 例及以上发热或呼吸道症状病例） (14 天内)

无

高风险岗位人员

1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员。

2.从事呼吸道标本采集和检测的工作人员。

3.国际交通运输工具从业人员。

4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员。

5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员。

6.进口冷链食品(含外包装)监管和从业人员。

7.口岸进口货物直接接触人员。

8.集中隔离医学观察场所工作人员。

9.接驳转运工作人员。

10.“快捷通道”工作人员。

11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。

无

核酸检测频率？最近一次检测时间？

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十大临床症状

发热

干咳

鼻塞

流涕

咽痛等呼吸道症状

腹泻等消化道症状

乏力

肌痛

结膜炎

嗅觉味觉减退等其他症状

无

新冠疫苗接种情况：接种了__针，共__针，最后一针接种日期______

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承诺以上情况均属实，患者或家属签字：

请在此处签名

13题 | 被引用1次

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