蚂蚁营地教育【森林先锋营】疫情防控排查及学生情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

____________

孩子性别

男

女

孩子身份证号

____________

从什么地方来？（疫情防控需要，请务必填写详细居住地址）

省份

城市

区/县

详细地址

家长联系电话

____________

孩子近14日是否有病例密切接触史

否

是

孩子近14日旅居史（国内近期中高风险地区）

否

是

孩子近14日旅居史（市外其他近期中高风险区域）

否

是

孩子是否有发热（≥37.3）、干咳、无力等症状

无

有

孩子近1月内是否有境外旅居史

否

是（注明具体旅居史地址：xx国xx市及入境时间）

孩子健康码情况

红码

黄码

绿码

孩子疫苗接种（针次）

无

有

孩子的身高、体重（用于营服发放）

身高（cm） ____________

体重(kg) ____________

为了让孩子在营期更好的生活、成长，请您完成以下填写

孩子的性格特点 ____________

孩子的爱好、特长 ____________

孩子的其它情况备注（病史、过敏物及其它特殊情况） ____________

14题 | 被引用0次

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