3～11岁新冠疫苗接种统计表

只有3～11岁的需要填写，其他年龄不需要

所在学校名称（幼儿园/小学）

____________

学校属地

长春市

米沙子镇

万宝镇

其他城镇空格备注

学生姓名

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身份证

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家庭详细地址

省市

城市

区县

详细地址

新冠疫苗接种次数

第一针

第二针

第三针

未接种

禁忌症原因

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禁忌症是否有凭证

是

否

未接种原因

后续接种

拒绝接种

其他原因备注

家长姓名

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家长手机号码

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