长垣市文明城市创建志愿服务活动报名表

为长垣市全国文明城市创建贡献青春力量，现面向全市招募在长大学生、长垣籍返乡大学生、准大学生（需年满18周岁)参与创文志愿服务。感谢您能抽出几分钟时间填写以下内容。

姓名

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性别

男

女

身份证号

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出生日期

日期 ____________

联系方式

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微信号

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家庭住址（例：河南省新乡市长垣市xx乡镇/街道xx村/社区）

省市

城市

区县

详细地址

就读学校（即将入学学校）

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就读年级

高中毕业即将入学

大一

大二

大三

大四

研一

研二

研三

博士

新冠疫苗接种情况

未接种

已接种一针

已接种两针

已接种三针（加强针）

个人实时健康码

点击进行拍照

个人实时行程码

点击进行拍照

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