员工健康调查问卷

说明:

1)健康问卷的目的是: 了解公司员工的身体健康状况,针对亚健康人群计划提供公司健康产品用于健康管理,改善亚健康状态。

2)个人信息保存方式及期限:保存于广东完美生命健康科技研究院有限公司,长期保存。

3)如涉及变更处理个人信息的方式、目的、种类、保存期限等内容,会提前联系本人征得个人同意后,再进行变更处理。

4)如需变更或撤回个人信息,需提前5天发送邮件至研发中心(yfzx@perfect99.com)提出申请。

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(一)基本信息
姓名
    ____________
性别
男
女
民族
    ____________
出生年月
日期    ____________
身高体重
身高(m)    ____________
体重(kg)    ____________
居住地
省份
城市
区/县
详细地址
您在该地居住多少年?
    ____________
您现在是否在怀孕期:
否
是
您现在是否在哺乳期:
否
是
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(二)生活方式
通常情况下您的饮食口味是?
很咸
偏咸
偏淡
很淡
不清楚
通常情况下,您的饮食是?
很油腻
较油腻
差不多
较清淡
很清淡
不清楚
您吃辣味食物的频率是?
每餐
每天
4-6次/周
1-3次/周
1次/周
不清楚
近一年,您大多数时候排便是否规律:
否
是
 您大多数时候的排便次数
≥3次/天
1~2次/天
1次/2天
1次/3天
≤1次/4天
 您平常的粪便形态是:
硬结状,如羊粪;
长条状,圆柱体型,如香蕉;
分段样,柔软块状;
稀便样
 近一年,您参加的运动类型有(可多选):
跑步
散步
打篮球
踢足球
打乒乓球
打羽毛球
打排球
跳操或跳舞
游泳
踢毽子
瑜伽
哑铃
俯卧撑
仰卧起坐
健身房器械
骑单车
其他
不运动
不清楚
如有运动,您的平均运动次数:
1--2次/周
3--4次/周
4--5次/周
6--7次/周
1次/2周
1次 /月
无
不清楚
如有运动,您的平均每次运动时长:
30min
30-60min
1-2h
2-3h
3h
您是否吸烟?
否
是,吸烟频率
您是否饮酒?
否
是,饮酒频率
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(三)基本健康情况
您认为自己的工作生活压力如何:
很大
较大
一般
较小
很小
不清楚
您是否有过焦虑现象?
否
是
您是否有过轻度抑郁现象?
否
是
 近一年,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
不清楚
近一年,您的药物催眠情况
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不清楚
您的皮肤属于哪种类型:
干性皮肤
油性皮肤
混合型皮肤
中性皮肤
敏感性皮肤
其他
您是否有皮肤问题:
过敏
痘痘、粉刺
皮炎
出油
粗糙、无光泽
暗黄、色斑
毛孔粗大
皱纹
其他
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(四) 用药史
 您近2周内是否使用抗生素?
否
是
 若您近2周内使用过抗生素,请选择抗生素种类(可多选):
青霉素类(青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素等);
头孢类(头孢唑啉、头孢美唑、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等);
大环内酯类(红霉素,螺旋霉素、麦迪霉素、阿奇霉素等);
喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、氟哌酸等);
氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等);
其他
不清楚
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(五)既往体检史
您上次做健康体检的时间
日期    ____________
请基于上次健康体检结果,填写以下问题:
您是否有肥胖或体重指数(BMI)超标?
否
是,您的体重指数(BMI)是
您是否有过高血压?
否
是,您的血压值是
您是否有过高血糖或糖尿病?
否
是,您的血糖值是
您是否有过高血脂/胆固醇/甘油三酯?
否
是,您的血脂是
您是否有过高尿酸血症?
否
是,您的高尿酸值是
您现在是否有过痛风?
否
是
您现在是否有过心脏疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肺部疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过甲状腺疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胃病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肠道疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肝脏疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胆囊疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胰腺疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过脾脏疾病?
否
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肾脏疾病?
否
是,具体疾病类型是
您是否有过大型创伤或手术史?
否
是,具体创伤或手术类型是
 您是否有过乳腺疾病
否
是,具体疾病类型是
您是否有过宫颈疾病?
否
是,具体疾病类型是
您是否有过阴道疾病?
否
是,具体疾病类型是
 您是否有前列腺疾病?
否
是,具体疾病类型是
最后,您是否愿意提供上次体检报告的复印件?
否
是
您的体检报告上传
【选择文件】(5MB以内)
问卷到此结束,谢谢您的合作,祝您身体健康!

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