孩子的出生年月
年 ____________
月 ____________
孩子自己洗澡的情况？
不会自己洗澡
不太会自己洗澡
会自己洗身体，不会洗头
基本能自己洗澡
能熟练洗澡
孩子刷牙的情况？
偶尔刷牙
大人反复提醒才肯刷牙
大人提醒才记得刷牙
偶尔需要提醒
自己主动刷牙
孩子自己穿衣服的情况？
不会穿
不太会穿
会穿T恤、短裤等简单的衣服
会穿有拉链的衣服
熟练穿需要系扣子的衣服
孩子容易发脾气。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能连续跳绳多少个？
2个及以下
2个以上，10个以下
10个以上，20个以下
20个以上，40个以下
40以上
孩子能连续不中断地拍球多少个？
2个及以下
2个以上，10个以下
10个以上，20个以下
20个以上，40个以下
40以上
孩子吃饭的一般情况？
挑食严重，有很多东西不吃
有些挑食，食物比较均衡
不挑食，食物均衡
孩子自己能记得老师要求完成的任务。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子生活中常说“因为……所以……”这样的句子。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能清楚说出自己生气或不开心的理由。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子明白具体场景里上下、左右、里外、旁边等方位词语所指的地方。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能根据当前故事情节（动画片、电视、书籍等）推断之后可能的情节。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能根据大人的描述帮忙找东西。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子发音吐字清晰并准确吗？
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
老师反映孩子当着全班同学的面讲话很难。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能比较出两组物品的多少或大小等其他方面。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能用数字来表示东西的数量或其他方面（例如，数一数有几个水果）。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子知道跟别人相比自己长相和身体上的特征。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能画出或说出熟悉的动植物的重要特征（小鸟的嘴巴和羽毛、花朵和叶子的不同颜色）。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子会提“这是什么”、“为什么这样”、“怎么做”等各种问题。
孩子在图书馆、电影院、音乐厅等场合讲话时会压低声音吗？
完全不会
要不断提醒
要提醒好几次
只要提醒一两次
不需要提醒
孩子爱护身边的环境，不乱丢垃圾。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
通常当我和别人谈话时，孩子能保持安静不打断我们。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子犯错后一般会主动承认错误。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子整理玩具的情况？
从不整理
偶尔整理
父母协助整理
自己整理，比较整齐
主动整理，整洁有序
孩子在陌生环境下活动时能很快交到朋友。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子喜欢和别人一起玩游戏。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子有特别要好的朋友。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
和其他孩子发生矛盾时能自己解决。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子游戏时喜欢有挑战性的尝试（例如在积木垒高活动中，即使再搭一块积木可能会倒塌，也会想办法尝试）。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
在遇到问题时，孩子能利用之前的经验或学到的知识。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子有自己明确的想法和主意（如选什么书，穿什么衣服，吃什么东西，要做什么事等）。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
即便在嘈杂的环境中孩子也能专心做自己的事。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子在受到干扰分心后，能很快将注意力重新转移到原来的活动上。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子能长期坚持要做的事（如每天阅读、锻炼、练琴等）。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合
孩子对自己感兴趣的事，就算遇到困难，也愿意投入时间和精力。
完全不符合
不太符合
有些符合
基本符合
完全符合