生长发育调查问卷
为了节省您到店的等待时间，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
主诉（您的需求）：
____________
小朋友的姓名
____________
小朋友的年龄（岁）
____________
小朋友的出生年月
____________
小朋友性别
____________
患儿孕次和产次（第 胎/
第 产）
____________
出生时孕周
____________
出生时体重（kg）
____________
出生时身长（cm）
____________
出生时有无窒息，抢救等病史（有/无）
____________
患儿近一年的身高增长量（cm）
____________
家族中是否有糖尿病、肿瘤、肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）、地中海贫血等家族遗传病史？如有，请务必标明
____________
胃口（好 / 一般 / 差）
____________
偏食（有/无）
____________
保健品、补品进食史（有/无）
____________
近期头晕头痛、恶心呕吐（有/无）
____________
户外运动（有/无）
____________
夜间睡眠质量（良好/一般/差）
____________
父亲年龄（岁）
____________
父亲籍贯
（省市）
____________
父亲身高（cm）
____________
父亲开始发育的年龄（岁）
____________
母亲年龄（岁）
____________
母亲籍贯
（省市）
____________
母亲身高（cm）
____________
母亲月经初潮的年龄（岁）
____________
期望身高值（cm）
____________
相关模板
运动休闲服装问卷调查
项目管理流程优化调查
对大一学生上思修课情况的调查
小学生课外学科阅读情况问卷
移动支付对居民生活影响的调查问卷
儿童椅问卷调查
更多免费模板
27题 | 被引用0次
0
使用此模板创建