北京市医疗机构新型冠状病毒肺炎筛查表

姓名

性别

年龄

身份证号 

体温：

联系电话 

常住地址（具体到门牌号）

 在京现住址（具体到门牌号）

   患者及共同居住者 21 天内是否去过境外；

   患者及共同居住者 21 天内去过境外的，到京日期

   21天内是否有发热、干咳、乏力、咳痰、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常、结膜炎、肌痛、流涕、鼻塞等症状（有其一症状即选择“是”）

   21天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者

   21天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者

   21天内周围有 2 名或 2 名以上发病的患者

   从事高风险职业（如冷链，进口食品或货物接触史）

   家人或同事从事高风险职业（如冷链，进口食品或货物接触史）

   患者/家属签字：