彩北产业园疆外来准人员信息核查动态登记表（近14日之内）

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日期

日期 ____________

所属产业园

彩北产业园

姓名

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身份证号

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性别

男

女

联系电话

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户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

现固定住所

省份

城市

区/县

详细地址

出发地

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

离开出发地时间

日期 ____________

到达准东开发区时间

日期 ____________

乘坐何种交通工具

飞机

火车

小车

货车

从出发地途径哪些地方

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近三天双抗、核酸检测结果

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疫苗接种情况及时间

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备注

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