外来人员信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
日期:
日期    ____________
姓名:
    ____________
性别:
身份证号:
    ____________
常住地址:
省份
城市
区/县
详细地址
联系方式:
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单位名称:
    ____________
出发地:
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目的地:
    ____________
身体状况
健康
发烧
乏力
咳嗦
途径重要疫情区域 (包括中高风险区域)
是否中途停留

从出发地到目的地全程是否有停留(包括:餐饮、住宿、办公、购买物品、加油等)

出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等),如果是多地点停留,则按照实际停留地点,继续填写第2、3、4、5 ......项

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________
出行轨迹

从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员(餐饮、住宿、购物、办公、加油等)

具体时间:    ____________
停留地点:    ____________
工作事项:    ____________
接触人员:    ____________

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