腹膜透析患者问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,此问卷为匿名问卷,请您放心填写,您的回答将为我们的治疗和研究提供宝贵的数据,非常感谢您的帮助!
姓名
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大学及以上
工作状况
全职工作
部分时间工作
退休或病休
无工作
家庭地址
省市
城市
区县
详细地址
医疗费用支付方式
自费
省医保
市,县医保
农村合作医疗
对疾病的了解程度
了解
部分了解
不了解
原发疾病
慢性肾小球肾炎
肾病综合征
高血压肾病
糖尿病肾病
其他
腹膜透析导管置管时间(如2022-5-18)
    ____________
目前透析方案(如1.5%2袋+2.5%2袋,留腹6小时)
    ____________
24小时饮水量(最近一周的平均值)
    ____________
24小时透析超滤量(最近一周的平均值)
    ____________
24小时尿量(最近一周的平均值)
    ____________
换液操作者
本人
家属
其他
出口处换药操作者
本人
家属
其他
腹透以来,曾发生过腹膜炎次数
0
1
2
3次及以上
发生腹膜炎的原因和类型
    ____________
腹透以来,曾发生出口处感染的次数
0
1
2
3次及以上
发生出口处感染的时间和原因
    ____________
您认为在居家腹透过程中,自我照顾能力如何?
完全能够
基本能够
基本不能
完全不能
您对腹膜透析治疗的满意程度?
满意
基本满意
基本不满意
完全不满意
目前用药情况:您是否有忘记服药的经历?
您是否有时不按时服药
当您自觉症状改善时,是否擅自停药或减药?
腹膜转运功能(最近一次)
高转运
高平均
低平均
低转运
不确定
腹透对心血管系统的稳定性好,易保持血压稳定。
了解
不确定
不了解
如果透析液浑浊,有可能发生了腹膜炎
了解
不确定
不了解
碳酸司维拉姆应餐中吞服。
了解
不确定
不了解
钙片应餐中嚼服。
了解
不确定
不了解
橘子、香蕉等含钾高的食物,应根据检查结果吃。
了解
不确定
不了解
豆制品因含磷较高,应根据检查结果吃。
了解
不确定
不了解
操作前应在流动水下七步洗手法洗手
了解
不确定
不了解
操作过程中,有无玩手机、抓耳挠腮?
经常有
偶尔有
没有
居家腹膜透析日记本,是否每天记录尿量、血压、体重、超滤量?
您认为在家腹透时安排相对独立的房间重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为在家腹透时戴口罩的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为在家腹透前规范洗手的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为关注自己每天的体重的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为每天计划早中晚餐分别吃什么的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为在家腹透时每天规律定时运动的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为外接短管是否固定的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为洗澡时保护出口处的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为日常腹透过程中,经常洗澡、更换衣物的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
您认为按时规律服药的重要性如何?
非常重要
比较重要
不确定
比较不重要
根本不重要
戴口罩应遮住口、鼻。
正确
不确定
不正确
透析前必须检查透析液的温度、浓度、有效期以及渗漏情况。
正确
不确定
不正确
体位不当时透析液有可能灌不进去。
正确
不确定
不正确
透析过程中,若血压、体重突然增高,应立即就诊。
正确
不确定
不正确
每天进行30分钟左右的慢走、上下楼梯或打太极等有氧运动。
正确
不确定
不正确
操作过程中手如果接触其他物品会再次洗手。
总是
经常
有时
偶尔
从不
每次观察并记录透析液的颜色、性质、量。
总是
经常
有时
偶尔
从不
每天测量并记录血压。
总是
经常
有时
偶尔
从不
每天称体重并记录。
总是
经常
有时
偶尔
从不
按时、规律服药。
总是
经常
有时
偶尔
从不
自觉、定期门诊随访。
总是
经常
有时
偶尔
从不

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