河边街社区外地返泉人员信息收集表

疫情期间，请及时报备外出信息，谢谢配合！

姓名

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性别

男

女

身份证号

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手机号码

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外地详细地址

省市

城市

区县

详细地址

返泉后住址

省市

城市

区县

详细地址

在外居住期间是否被确诊过为阳性感染者

是

否

在外居住期间是否被确诊过为无症状感染者

是

否

返泉方式（乘坐的交通工具）

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到阳泉第一落脚点（火车站名称或高速口名称）

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返泉日期

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最近一次核酸时间

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疫苗接种情况

未接种

已接种一针

已接种二针

已接种三针

行程码，健康码，疫苗记录，核酸结果截图

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