儿童哮喘标准化病历(宁医儿科)

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姓名
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性别
出生年月日
日期    ____________
家长姓名
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家长手机号码
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主诉
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
现病史1-(反复发作性)
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
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填空10    ____________
填空11    ____________
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填空17    ____________
填空18    ____________
填空19    ____________
填空20    ____________
现病史2-(诱因多样性)
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
现病史3-(时间节律性)
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
季节性4-(季节性)
有,易发季节是
现病史5-(可逆性)
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填空2    ____________
填空3    ____________
现病史6-(其他选项)
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
既往史
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
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个人史
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
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填空12    ____________
填空13    ____________
过敏性疾病家族史
家族成员是否吸烟
体格检查
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
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填空12    ____________
填空13    ____________
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填空18    ____________
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填空27    ____________
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填空30    ____________
填空31    ____________
填空32    ____________
填空33    ____________
填空34    ____________
填空35    ____________
填空36    ____________
填空37    ____________
填空38    ____________
填空39    ____________
填空40    ____________
填空41    ____________
填空42    ____________
肺功能检查结果
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
请填写以下信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
填空10    ____________
填空11    ____________
诊断
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
治疗方案(长期治疗方案)
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填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
其他治疗方案
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脱敏治疗
下次复诊时间
日期    ____________

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