14天内是否接触来自新冠肺炎病例报告社区的发热或有呼吸道症状的病人
孩子健康码（48小时核酸有效）注：是健康码页面截图
孩子是否有以下疾病（史）或情况
哮喘
癫痫
食物过敏
药物过敏
先天性心脏病
低血压
高血压
糖尿病
高热惊厥
抑郁症（焦虑症、双相情感障碍症、精神分裂症、自闭症等精神类疾病）
其他
无
填写人承诺: 本人知晓为了本人(家属)及其他人员的健康 ，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解。本人填写内容真实有效。