个人健康申报表（限南潮村报备登记）

姓名（ 必填 ）

联系手机号码（ 必填 ）

备用手机号码  ( 选填 )

证件号码（ 必填 ）

现居住地址（ 具体门牌地址 ）（ 必填 ）

新冠疫苗接种情况（ 必填 ）

返珠日期（ 必填 ）

近14天内行程轨迹（ 例：从XX日乘XX交通工具到珠海，请填写精确位置 ）（ 必填 ）

请上传 粤康码，核酸检测记录，行程卡，乘坐 高铁（飞机）信息  截图（ 必填 ）

同行人员信息（ 选填 ）

备注（ 选填 ）

       本表作为申报使用，请如实填写。对不申报或不如实申报的，相关部门将根据《中华人民共和国传染病防治法》第十二 条和广东省人大常委会《关于依法防控新型冠状病毒肺炎疫情切实保障人民群众生命健康安全的决定》的有关条款，依法严处。