疫情防控调查表单

姓名

班级（初二1班，初一新生只写2022即可）

家庭现住址（请具体到门牌号）

居住地是否有封闭现象

封闭小区为何处？

本人及共同居住人员开学七天内是否有发烧干咳腹泻等症状

本人及共同居住人员开学前七天内是否有离呼经历

如果开学前七天内有离呼情况，请写明离呼目的地。