集合不足症状调查表~成人
医师说明：阅读以下列出的题目（已明确写出），如果调查对像对予肯定回答，请进一步标明频率选项。请勿举例解释。
姓名
____________
日期
____________
近距离工作或者阅读时，眼睛是否觉得疲劳
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，眼睛是否觉得不舒服
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会出现头痛的症状
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会有困倦的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会有无法集中精力的现象
从不
很少
有时
一般
经常
是否存在无法记住阅读过的内容的现象
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会出现复视的现象
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会有文字在页面上移动、跳跃、游动或浮动的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
你是否觉得自己的阅读速度很慢
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否觉得眼睛疼痛
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否觉得眼睛很酸
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，眼睛是否有被拉拽的感觉
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会有觉得文字模糊或突然失去焦点的现象
从不
很少
有时
一般
经常
近距离工作或者阅读时，是否会有丢失位置的现象
从不
很少
有时
一般
经常
在阅读时，是否需要重复阅读已经读过的内容
从不
很少
有时
一般
经常
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