防疫信息筛查登记表

姓名

是否滞留在南充市以外的高、中风险地区（根据“排查管控地区参阅表”进行核对检查）

是否处于市内高、中风险地区？

是否为红、黄码人员（请谨慎填写）

是否处于隔离（集中隔离医院或酒店才算）或确诊新冠（请谨慎填写）

是否在营山（如不在，请填写具体地方）