身心统合辅导登记
为更好的为您服务,请填写以下内容(重点前5题)。谢谢!
姓名
____________
性别
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
手机
____________
您要解决的问题是什么?
____________
地址(可不填写)
省份
城市
区/县
详细地址
您是第几次找我辅导?(可不填写)
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次及以上
您对上次辅导是否满意
非常满意
满意
不满意
非常不满意
您有什么意见建议?以前的辅导效果如何?
____________
以下由辅导员填写
辅导策略 ____________
辅导过程 ____________
辅导效果 ____________
备注 ____________
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