中国婴幼儿临床研究调查(6-12月龄辅食问卷)
一、基本情况
填表日期
日期 ____________
您孩子的出生年月
日期 ____________
出生身长_____ 厘米(cm)
____________
出生体重 _____公斤(kg)
____________
目前身高为_____厘米(cm)
____________
目前体重为______公斤(Kg)
____________
你的孩子出生时符合下列哪个?
足月正常体重儿
足月小样儿
早产儿,请写出生胎龄(周)
巨大儿
孩子母亲的文化程度为
小学
初中
高中/中专
大学/大专
研究生及以上
家庭每月总收入为:_____元
8000及以下
8001-15000
15001-30000
30001及以上
双亲中有无过敏体质?
双方都为过敏体质
父亲为过敏体质
母亲为过敏体质
均无
为确保数据真实性,请填写您的联系方式
____________
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