家长问卷—儿童心理辅导服务项目

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一、基本信息
性别
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儿童姓名
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年龄
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二、家长观察(孩子是否有以下表现?
喜欢长时间自身旋转 。
学会做一件简单的事,但很快就忘记。
经常没有接融环境或进行交往的要求。 
往往不能接受简单的指令(如坐下、过来等)
不会玩玩具(如设完没了地转动、乱扔、揉等)
视觉辨别能力差(如对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差)。
无交往性微笑(即不会与人点头、招呼、微笑)
代词运用颠倒域混乱(你、我分不清) 
长时间总拿着某种东西。
似乎不在听人说话,以至让人怀凝他有听力问题。
说话不合音调、无节奏。
说话不合音调、无节奏。
要去拿什么东西,但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体的距离估计不足。

对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应。

当与其他人在一起时,呼唤他的名字,他没有反应。

经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。

对其他人的面部表情没有反应。

说话时很少用“是”或“我”等词。

经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作。

不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒子上或放在盒子里)

有时对很大的声音不产生吃惊反应(可能让人想到他是聋子)

经常拍打手。

大发脾气或经常发点脾气。

主动回避与别人的眼光接触。

拒绝别人的接融或拥抱。

有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应。

身体表现很僵硬、很难抱住。

当抱着他时,感到他的肌肉松驰(即使他不紧贴抱他的人)。

以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向于语言表示)。

常用脚尖走路。

用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人。

不断地重复短句。

游戏时不模仿其他儿童。

当强光直接照射眼睛时常常不眨眼。

以撞头、咬手等行为自伤。

二、问题行为描述
孩子最近什么时候出现过问题行为?孩子的表现如何?最近发生了什么事?
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什么时候第一次发现这个问题行为?当时有无特殊事情发生?(如:家庭冲突、搬家、转校等)
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父母或老师是怎样回应上述问题行为的?(如:负面评价、体罚等)
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同伴或手足又是如何回应上述问题行为的?(如:贴上小丑标签、回避、进一步接触等)
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问题行为发展至今情况如何?(如增强、减弱)
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什么时候觉得孩子的行为可能有点不对劲?是基于怎样的观察?(如:与手足或同伴的争执等)
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至今付出过什么努力来处理这个问题行为?(如药物、辅助课程、心理咨询等)
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这些努力造成的影响有哪些?
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四、儿童一般性发展的个体条件因素
是否有家族遗传病史?家族成员中是否有自闭症倾向的成员?
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母亲在妊娠期是否有先兆流产迹象?是否有病毒感染、吸烟、饮酒、服用特殊药物?父亲是否有?
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孩子出生时是否有缺氧或者窒息的情况?
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孩子的成长环境是怎样的?是谁带的?大部分时间跟谁在一起?
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父母是否在孩子面前争吵过?是否打骂过孩子?
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孩子在婴儿期的身体状况怎样?是否有特殊情形发生?(如发育迟缓)
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孩子的生理功能或神经系统是否受损?(如传染、脑部创伤、过敏等)

8、孩子有些兴趣、偏好?

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孩子会特别逃避哪些事情?如何逃避的?(如:激进、攻击性的逃避行为)
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你对孩子使用过哪些正向或负向的增强物?
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你对孩子实行过哪些教育规范?
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家长如何评估家庭状况?(如家庭和谐、夫妻关系)
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过去有无发生压力事件?如果有,分别是哪些?(如破产、亲人离世等)
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