逸城小区居住情况调查表
感谢您从百忙中抽出几分钟时间来填写本次调查表,现在我们就马上开始吧!
您的房号地址(例:掬水湾1幢101)
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您在逸城小区选择的居住方式
常住
度假居住
出租
不住
您目前居住地的【常住】家庭成员构成情况为
A 单身
B 夫妻
C 小孩一个
D 小孩两个
E 老人一个
F 老人两个
G 其他
您的职业是
A 企业、机关、行政事业单位员工
B 从事饮食、建筑、装修、搬运等职业
C 退休或失业/半失业
D 其它职业
常住人员中是否有特殊病人(需化疗、放疗或长期卧床行动不便人员)
A 有
B 无
家中养狗情况
A 1只
B 2只
C 2只以上
D 无
您的健康码颜色及核酸检测结果
A 绿码 阴性
B 黄码 阴性
C 红码 阴性
D 未做过核酸检测,不清楚
8月27-30日之间,您家中住在逸城的有几个人?
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家中是否有同住人员是红码
A 是
B 否
红码人员信息(姓名,与本人关系、联系电话)
(如没有红码人员,请填写“无””)
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