北京大学深圳医院心内科心肌梗死患者预后调查问卷

本问卷收集北京大学深圳医院2019年1月至2021年9日就诊于心内二病区非ST段抬高型心肌梗死患者出院后病情转归及预后情况,此部分数据可能会进一步被用于医学教学及科学研究,但我们保证不会泄露您的个人信息及隐私,请您或您的家属如实填写,感谢配合!
姓名
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性别
您的年龄是?
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患者目前生存状态是?
继续治疗
已去世
请问是否有在北京大学深圳医院或其他医院门诊复诊?
请问您从北大医院心内二病区出院后是否有因胸闷胸痛再次住院?
您因胸闷胸痛再次住院时间?(未发生可不填写)
日期    ____________
请问您从北大医院心内二病区
出院后是否再次出现心肌梗死?
再次出现心肌梗死时间?(未发生可不填写)
日期    ____________
请问您从北大医院心内二病区
出院后是否出现脑出血/梗塞(中风)
再次出现脑出血/梗塞(中风)时间?(未发生可不填写)
日期    ____________
请问您从北大医院心内二病区
出院后是否再次行冠脉介入治疗(放支架/球囊扩张)
再次行冠脉介入治疗(球囊扩张/放支架)时间?(未发生可不填写)
日期    ____________
请问患者死亡原因?(若患者目前仍生存,可跳过此题直接提交)
因心衰去世
再次心梗去世
中风/脑出血去世
严重心律失常去世 .(心律过快/过慢)
其他
具体去世时间?(未去世可跳过直接提交)
日期    ____________

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