初三（7）班学生信息采集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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学生性别

男

女

是否属于需要特别照顾的特殊体质（生理方面和心理方面）

是

否

如果属于特殊体质，请简要说明情况，便于采取措施，给予关注。

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是否单亲家庭？

是

否

因何单亲？（单亲必答）

因丧单亲

离异单亲

其他

现在随谁生活？（单亲必答）

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可联系电话号码：（所有学生必答）

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