河苑社区返廊人员报备登记表

您的姓名

性别

年龄

您的身份号

联系电话

您已返回廊坊或者预计返回廊坊

从何地来（返）廊---（请填写详细地址，如：**省**市**区**街道**社区**小区**单元**室）

您进入小区的时间或预计到达小区的时间，如：*年*月*日**时**分

您返廊后具体住址，例：**小区*号楼*单元*室（或**酒店**室）

来（返）廊的交通工具或将乘坐的交通工具

来（返）廊入口

来（返）廊前行程简要说明

最后一次核酸检测时间

您的健康码目前的颜色：

河北健康码截图

您是否在14天内有过高中低风险地旅居史，或与确诊人员有过接触

是否完成落地核酸

您的疫苗接种情况

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