集中隔离人员填报

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姓名

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班组

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联系电话

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家庭住址

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最后一次核酸检测时间？

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核酸检测结果（结果未出可不填写）

阴性

阳性

有无新冠病毒肺炎疑似症状

有

无

疫苗接种情况？

1针剂

2针剂

3针剂

集中隔离原因？

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