十二里中学2022级新生入学信息采集表

各位同学家长，请务必按要求认真填写以下内容，带星号为必答题，谢谢！

班级

七（1）

七（2）

姓名

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性别

男

女

身份证号码

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身份证地址

省市

城市

区县

详细地址

现实际居住地址

省市

城市

区县

详细地址

毕业学校

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父亲姓名

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父亲手机号码

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母亲姓名

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母亲手机号码

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其他监护人姓名

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其他联系人手机号码

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与本人关系（如爷爷、奶奶）

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是否有以下情况

建档立卡户

五保供养

本人残疾

家庭成员有残疾

父母离异

单亲（父母一方已故）

孤儿

近两年内家庭经历重大变故

以上情况无

有无下列身心疾病

先天性心脏病

身体外伤

癫痫

过敏体质

结核病

传染性皮肤病

乙型肝炎

其他

兴趣爱好特长

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