家庭情况摸底调查

此问卷用于了解本班学生的家庭情况，和家长需要班主任协助解决的问题，请您认真填写，感谢配合！

小孩姓名

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家庭详细住址

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父亲姓名

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父亲的联系电话

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母亲姓名

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母亲的联系电话

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家庭情况

正常

单亲

离异

重组家庭

孤儿

是否独生子女

是

否

是否留守儿童

是

否

家庭经济情况

脱贫家庭(原建档立卡户)

城镇低保

农村低保

小康家庭

其他

周末回家与谁同住

爷爷

奶奶

爸爸

妈妈

哥哥

姐姐

弟弟

妹妹

外公

外婆

其他人员

小孩的心理情况

好

一般

有其他情况

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