高教园教职工信息统计表

为做好疫情防控工作，请大家务必认真填写，感谢大家的配合

所在班组

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您的姓名

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您的岗位

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性别

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您的职业（教师、保安、食堂员工、保洁等）

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身份证号码

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疫苗接种情况（注明针次，如已完成第三小针，未接种请注明原因）

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新冠疫苗品牌（科兴、中生等）

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第一针接种日期（年月日）

日期 ____________

第二针接种日期（年月日）

日期 ____________

日期第三针接种日期（年月日）

日期 ____________

是否曾经出现症状

否

是

现在京居住地所在区

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居住地所属街道（镇）

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所属社区

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家庭住址（具体到门牌号）

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家庭联系人姓名

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家庭联系人电话

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共同居住人（填人数）

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其他需要说明的特殊情况

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备注

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