高教园教职工信息统计表
为做好疫情防控工作,请大家务必认真填写,感谢大家的配合
所在班组
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您的姓名
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您的岗位
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性别
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您的职业(教师、保安、食堂员工、保洁等)
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身份证号码
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疫苗接种情况(注明针次,如已完成第三小针,未接种请注明原因)
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新冠疫苗品牌(科兴、中生等)
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第一针接种日期(年月日)
日期 ____________
第二针接种日期(年月日)
日期 ____________
日期第三针接种日期(年月日)
日期 ____________
是否曾经出现症状
否
是
现在京居住地所在区
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居住地所属街道(镇)
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所属社区
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家庭住址(具体到门牌号)
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家庭联系人姓名
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家庭联系人电话
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共同居住人(填人数)
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其他需要说明的特殊情况
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备注
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