七彩童年幼儿园疫情防控流动调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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家长姓名

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家长联系电话

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家庭住址(精确到门牌号)

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是否有外出

是

否

外出途径地区(没有外出不必填写)

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外出日期(没有外出不必填写)

日期 ____________

返蔚日期(没有外出不必填写)

日期 ____________

外出地区风险等级(没有外出选无)

高

中

低

无

班级

小班

中班

大班

学前班

当前体温

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