北京市医疗机构新型冠状病毒肺炎筛查表

姓名

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身份证号

常住地址（具体到门牌号) 

在京现住址（具体到门牌号）

6、7天内是否有外省及本市中、高风险区旅居史（另附，按国家公布信息及时更新);

7、患者及共同居住者10天内是否有境外旅居史;

8、7天内是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、咳痰、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等11类症状（有其一症状即选择“是”);

9、7天内是否曾接触新冠病毒感染者或密切接触者;

10、7天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

11、7天内周围是否有2例及以上发热或呼吸道症状的病例;

12、患者及共同居住者是否从事与入(边)境人员、进口冷链、隔离场所、国际航空等货物及环境直接接触的高风险岗位。

13、签名确认 【签名题】

重要提示:单位和个人违反《传染病防治法》规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。