广东茂名健康职业学院师生因病缺勤情况登记问卷
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姓名
____________
性别
男
女
缺勤天数(每人4学时及以上计为一天,不足4学时计为半天)
____________
因病缺勤注意症状
发热
腹泻
结膜红肿
皮疹
黄疸
受伤
其他(请注明)
是否就诊
是
否
疾病名称
1.原因不明/其他
2.感冒
3.气管炎,肺炎
4.水痘
5.风疹
6.麻疹
7.流行性腮腺炎
8.胃肠道疾病
9.心脏病
10.眼病
11.牙病
12.耳鼻喉疾病
13.泌尿系疾病
14.神经衰弱
15.意外伤害
16.结核
17.肝炎
18.其他传染病
其他疾病备注
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