张二村 85号 租户核酸信息登记表
房东张宝侠:感谢您配合,本人承诺租户信息安全。本信息采集为配合村委会联合办公需要,敬请大家理解配合。
本信息填写本人承诺真实有效,做到不瞒报、不错报、假报。
是
所住房号
请选择
请选择
姓名
____________
身份证号码(该项为租户保密)
____________
离开 西安市 时间
日期 ____________
去往目的地?(如:宝鸡市陈仓区)
____________
返回西安市前是否核酸检测(该条信息如实填写)
是
否
返回 西安市 时间
日期 ____________
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