万安县疫情防控骨干志愿者报名登记表

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姓名

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性别

男

女

出生年月

日期 ____________

手机号码

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职业

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现居地址（具体到村（社区）+村小组（小区））

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是否已完成三针新冠疫苗接种

是

否

近期是否去过中高风险地区

是

否

最近一次核酸检测报告时间

日期 ____________

备注

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