门诊患者流调表

请务必如实填写信息

填表日期

日期 ____________

您的姓名：

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体温

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近14天行程（详细到XX市-XX区）

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有无呼吸道症状

1.是

2.否

是否有新冠肺炎相关症状

1.是

2.否

是否有发热、咳嗽、咽痛、流涕、喷嚏、乏力、腹泻、味觉嗅觉改变、结膜炎、肌肉酸痛等症状

1.是

2.否

是否密切接触过疫区人员

1.是

2.否

是否有新冠肺炎确诊病例或疑似病例接触史

1.是

2.否

是否有外地亲属接触史

1.是

2.否

是否有境外返回或者接触过境外返回人员

1.是

2.否

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