外来人员信息登记表

请您认真作答，确保填报信息准确！

姓名

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电话

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身份证号

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车牌号

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身体状况

A.健康

B.发烧

C.乏力

D.咳嗦

是否来自中高风险区域

A.是

B.否

是否途径、停留中高风险区域

A.是

B.否

健康码和行程码是否正常

A.是

B.否

是否有48小时核酸阴性报告

A.是

B.否

以上信息本人确保填报属实！

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