外来人员信息登记表

请您认真作答，确保填报信息准确！

姓名

____________

电话

____________

身份证号

____________

车牌号

____________

身体状况

A.健康

B.发烧

C.乏力

D.咳嗦

是否来自中高风险区域

A.是

B.否

是否途径、停留中高风险区域

A.是

B.否

健康码和行程码是否正常

A.是

B.否

是否有48小时核酸阴性报告

A.是

B.否

以上信息本人确保填报属实！

电子签名

请在此处签名

11题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建