班级
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户籍所在地（ 按照省、市、区填写，例如：江苏省徐州市泉山区 ）
户籍详细地址（ 例如：江苏省徐州市泉山区湖滨新村某号楼某单元几零几 ）
家庭常住地（ 按照省、市、区填写，例如：江苏省徐州市泉山区 ）
家庭常住地详细地址（ 例如：江苏省徐州市泉山区湖滨新村某号楼某单元几零几 ）
残疾类型
无
肢体障碍
听力障碍
视力障碍
言语障碍
智力障碍
精神障碍
多重障碍
神经发育障碍
情绪行为障碍
其它残疾
第一监护人称谓
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
姑姑
姨姨
姨父
伯父
伯母
舅舅
舅妈
其它
第一监护人户口所在地行政区划（ 按照省、市、区填写，例如：江苏省徐州市泉山区 ）
第一监护人户口所在地具体地址（ 例如：江苏省徐州市泉山区湖滨新村某号楼某单元几零几 ）
第二监护人称谓
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
姑姑
姨姨
姨父
伯父
伯母
舅舅
舅妈
其它
第二监护人户口所在地行政区划（ 按照省、市、区填写，例如：江苏省徐州市泉山区 ）
第二监护人户口所在地具体地址（ 例如：江苏省徐州市泉山区湖滨新村某号楼某单元几零几 ）