老年人生活现状及需求调查表

亲爱的爷爷奶奶：

您们好！感谢您能够参加本次调查活动！本次调查目的在于了解老年人的生活现状及服务需求，以便为如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查不必填写个人姓名，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，感谢您的参与！

衷心谢谢您的支持与配合！

（本问卷由被调查者负责填写）

填写日期

日期 ____________

调查表基本信息

区（县）： ____________

性别

男

女

您的年龄是?

50~60岁

60~70岁

70~80岁

80~90岁

90岁以上

您目前的文化娱乐方式是：

电脑上网

看电视

听广播

看书看报

外出听戏

下棋打牌

文艺活动

栽花种草

外出旅游

文学创作

书法、绘画、摄影

其他

您的居住方式：

单身独居

仅与老伴一起居住

与老伴、子女一起住

仅与子女一起住

您的子女（亲戚）多久来看望您一次？

一周

半个月

一个月

两个月

三个月或以上

您认为老年人的幸福是怎样的：

身体健康

儿女孝顺

有稳定的经济来源

受到社会和家庭的尊重

丰富的娱乐文化活动

能够继续发挥余热

每月从子女处获得的赡养费是：

无赡养费

500元以下

500-1000元

1000元以上

现在享受何种保险或救助：

低保

养老保险

医疗保险

社会救助

您对周围养老机构的了解：

规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所

规模小设备缺，只能凑数

没有或很少有这样的活动场所

不清楚

您现阶段最担心的是：

子女事业、生活

自己身体健康

家庭关系

家务问题

您最希望得到什么类型的服务：（任选两项）

基本服务（健康档案、健康指导）

助洁服务（洗发、洗涤、修手脚指甲、足部护理）

助浴服务（洗发、洗浴、床上擦浴）

助医服务（血糖血压体温监测、康复护理、家庭病床）

精神关怀 (节日关怀、生日关怀、心理咨询、心理疏导)

助行(代办、陪同就医）

助餐(集中用餐、上门送餐）

法律维权（法律咨询、法律援助）

您期待哪种养老模式:

居家养老（子女养老）

社区居家养老（社区提供日托服务等）

机构养老

其他

您心目中的养老机构是什么样的：（多选)

收费低

饭菜合乎口味

娱乐活动丰富

有专业医护人员照顾

地理位置、自然环境好

您能接受的养老花费：（每月）

500元以下

500—1000元

1000—2000元

2000-3000元

3000元以上

您愿意参加哪些社区活动项目：

社区老年活动室

老年健身活动

文化娱乐活动

外出游玩活动

社区老年学校

健康知识讲座

老年人才市场

您一周出入最多的场所是：

超市

广场

菜场

社区

自己家

亲戚、朋友家

老年大学

其他

您消费最多的场所（景）是：

菜场

超市

网购平台

餐馆

商场

其他

您的使用手机情况：

无手机

老人机

智能机

您同意多举办关于老年人的活动吗？

非常同意

比较同意

不同意

非常不同意

不关心

您知道您的居住地周边有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？

活动场所有没有不知道，从不参加

偶尔参加

经常参加

社区老年活动室

老年学会、协会老干部活动中心

运动健身场地

养老服务中心（站）

您如果遇到困难会找谁帮忙？

（原）单位同事

社区邻居

儿女、孙辈

兄弟姐妹

养老服务中心（站）

自己

其他

您现在最希望得到什么服务：

心理服务

医疗服务

饮食健康

娱乐休闲

代做家务

其他

调查人员：

____________

调查对象：

____________

26题 | 被引用2次

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