老年人生活状况调查表

欢迎参加本次答题

家里有几位老人

1

2

3

4或4位以上

家里老人的年龄主要集中在

60-70

71-80

81-90

90以上

老人的生活费来源

退休金

国家补助

子女供养

自给自足

其他

子女探望的频率

和子女住在一起

几天一次

几周一次

几月一次

一年一次

几乎不

老人对生活现状的态度

满意

一般

不满意

老人是否会觉得孤单

偶尔

经常

从不

老人是否常与同龄老人接触

经常

偶尔

从不

老人身体状况如何

好

一般

不太好

老人生病后家人如何处理

立即治疗

能拖就拖

不治疗

老人居住附近是否有老人大学

有

没有

老人住处附近是否有健身设施

有

没有

你觉得供老人活动的场所是否足够

完全足够

还算凑活

不足够

作为儿女，您希望与老人一起生活吗

希望

不希望

无所谓

老人平时最常去的地方，去干什么

老人闲暇时间都做些什么事

老人有什么愿望

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