肝癌早篩問卷

您好,我们是清华大学信息设计系大三的学生,本问卷将对癌症早筛用户进行调研,目的在于了解民众对于癌症早筛的理解,针对尚未出现症状的高危人群建立筛查方案、提升早筛意识。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
基本资料
姓名
    ____________
生理性別
男
女
年齡
30以下
31-40
41-50
51-60
61-70
70以上
您的联系方式(手机号、微信号、电子邮件等)
    ____________
我们将向您通报本课题研究的进一步发展。
您的教育背景
初中以下
高中、中专
大专、本科
研究生及以上
居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
請勾選您的健康狀況
黄疸
B/C型肝炎带原者
肝硬化患者
家族有肝癌病史
喝酒、抽烟、经常熬夜的人
肥胖、三酸甘油酯过高
以上皆无
其他
*是否做过肝癌筛检?
是
否
從何得知肝癌早篩資訊?
国家宣导
校园宣导
公司宣导
医疗单位
亲友建议
其他
请选择以下选项 (多选)
甲基化基因检测
腹部超音波
甲型胎儿蛋白
其他
愿意筛检原因?
知道自己為高危族群
醫師專業人士建議
国家政策
親屬
其他
筛检结果
阴
阳
是否有以下症状?
消化道不适、长期无故腹泻
不明原因疲惫
体重突然快速下降
右侧肋骨下方、右上腹部出现硬块
未進行肝癌早篩原因?
知道肝癌早篩,但個人评估不需要
知道自己需要進行肝癌早篩,但不願意篩檢
不知道肝癌早篩,也沒意願了解
不知道肝癌早篩,但想了解
其他
是何原因使您不愿意进行筛检(多选)?
筛检费用过高
没有时间筛检
畏惧筛检过程
担心筛查结果
觉得没有意义
其他
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资料保密声明

秉持关怀健康之心,每份问卷都是我们所关心的人们,亦了解您提供之个人资料隐私性及意义。网站所取得的个人资料,仅提供学生学习于其内部、依照原来所说明的使用目的和范围,除非事先说明、或依照相关法律规定,否则不会将使用者个人资料提供给第三人、或移作其他目的使用。

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