调查
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姓名
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您易生气最严重的程度
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您腹泻最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您苦恼最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您烧心最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您呃逆最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您悲伤最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您紧张不安最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您喉咙不适/疼痛最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您乏力最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您失眠最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您胃胀/痛最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您腹胀/痛最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您便秘最严重的问题为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您味觉改变最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您食欲减退最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您恶心最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您口腔溃疡最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家人不理解你的最难受的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
医生护士不告知你会出现呕吐程度最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
医生护士不指导你放松疗法最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您不知道如何应对呕吐的最严重的程度为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
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