轩辕小学一年级学生日常接触人员登记表

应疫情防控办和市局要求，我校对学生日常接触人员进行调查问卷，和孩子共同居住生活的有几人，就填到成员几。谢谢您的配合，请认真填写。

学生姓名

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居住地址（具体到某村某门牌号）

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孩子日常接触人员数量（用阿拉伯数字回答）例如日常接触有5人，就写5。

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成员1姓名

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成员1职业

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成员1工作地点

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成员2姓名

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成员2职业

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成员2工作地点

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成员3姓名

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成员3职业

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成员3工作地点

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成员4姓名

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成员4职业

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成员4工作地点

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成员5姓名

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成员5职业

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成员5工作地点

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成员6姓名

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成员6职业

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成员6工作地点

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