前10天内是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史
前10天内是否接触过来自中高风险地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者
前10天内是否接触过来自境外疫情严重的国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者
前10天内同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）
如离开请填写具体地区、返程日期、交通方式，没有无需填写
本人近10日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员
家人近10日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员
共同居住人身体状况（近10日内，是否有（大于等于37摄氏度）、乏力、干咳等症状？
开学前10天内每日行程轨迹（除“两点一线”外的行程轨迹）