浮山村返乡报备登记表
疫情防控人人有责,为了防止给您带来不必要的出行困扰,如需返乡请您认真填写此问卷,代表家长父老感谢您的配合
您的姓名
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性别
男
女
您的联系方式
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返乡前地址(精确到小区楼栋)
省市
城市
区县
详细地址
返乡后居住地址
省市
城市
区县
详细地址
您返乡前所在地区是什么地区
____________
您返乡前所在地区是什么地区?
高风险
中风险
低风险
非疫情发生地
是否有48小时核酸阴性证明
有
无
行程码、健康码是否正常
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