外地来（返）芜人员报备登记表

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姓名

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性别

男

女

身份证号

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手机

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来芜前地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

来芜日期

日期 ____________

交通方式（车次/航班/汽车/自驾）

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中途停留地点：（有，请写明地点；没有，请直接写“无”）

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健康码

正常

异常

有无咳嗽、胸闷等症状

有

无

是否已做核酸检测

是

否

核酸检测时间

日期 ____________

来芜前所在区域风险等级是否为低风险区

是

否

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