大五班第六周学生健康信息申报表(学生表)-调查问卷模板-问卷网

学生姓名

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幼儿身份证号

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家长联系电话

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旅居史

1.学生近14内曾经到过省外

2.学生近14天内有中高风险地区旅居史

3.学生近28天内从国（境）外来扬返扬

4.无

如有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省市及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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接触史

1.学生近14天以内与来自中高风险地区的人员有过接触

2.学生与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天以内有过接触

3.学生近28天内与密接、次密接有过接触

4.无

如有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名）

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健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉、味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

有症状的处置措施

选项1

未就医居家休息

是否缺课

是

否

签名签名填写要求：家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任

请在此处签名

大五班第六周学生健康信息申报表(学生表)