中高风险区疫情排查
如下为中高风险疫情排查问卷,烦请涉疫人员按要求认真填写,谢谢配合。
现在所在位置
厂区内
厂区外
员工编号
____________
姓名
____________
部门
____________
排查原因
(比如:居住地被列为中风险区域)
____________
开始隔离时间
日期 ____________
请说明具体情况
(过程要详细,比如:1月2日13时17分至17时30分去过海博馆,与确诊病例重合2小时,1月2日下午18时去过津南某处,为防范区,19时自行驾车离开,返回某宿舍;)
____________
当前居住地
(具体到门牌号)
____________
是否住公司公寓
(若为是,请填写室友员工编号及姓名)
____________
当前健康码、行程码颜色
____________
共居者当前健康码、行程码颜色
____________
手机号
____________
解除隔离时间
(若未解除隔离,标注预计解除隔离时间)
____________
备注
____________
相关模板
运动休闲服装问卷调查
项目管理流程优化调查
对大一学生上思修课情况的调查
小学生课外学科阅读情况问卷
移动支付对居民生活影响的调查问卷
儿童椅问卷调查
更多免费模板
14题 | 被引用0次
0
使用此模板创建