中高风险区疫情排查

如下为中高风险疫情排查问卷，烦请涉疫人员按要求认真填写，谢谢配合。

现在所在位置

厂区内

厂区外

员工编号

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姓名

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部门

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排查原因（比如：居住地被列为中风险区域）

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开始隔离时间

日期 ____________

请说明具体情况（过程要详细，比如：1月2日13时17分至17时30分去过海博馆，与确诊病例重合2小时，1月2日下午18时去过津南某处，为防范区，19时自行驾车离开，返回某宿舍；）

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当前居住地（具体到门牌号）

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是否住公司公寓（若为是，请填写室友员工编号及姓名）

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当前健康码、行程码颜色

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共居者当前健康码、行程码颜色

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手机号

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解除隔离时间（若未解除隔离，标注预计解除隔离时间）

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备注

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