初一年级学生目前所在位置摸排表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

联系电话

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目前是否在长沙

是

否

目前所处具体地址（例：xx市xx社区xx街道x栋x单元101）

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是否已经原地隔离不动？

是

否

在长居住地址（例：xx市xx社区xx街道x栋x单元101）

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同住人员1 姓名+电话

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同住人员2 姓名+电话

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同住人员3 姓名+电话

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同住人员4 姓名+电话

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